La diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio. Descrizione, diagnosi, sintomi
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) è una patologia neuropsichiatrica dell’età evolutiva, caratterizzata da una condizione stabile di comportamento negativistico, ostile e di sfida, che tuttavia non giunge a violare le norme sociali né i diritti altrui.
Il DOP è caratterizzato da alcuni aspetti problematici: la collericità, l’atteggiamento di sfida, la tendenza a dar fastidio, procurare irritazione agli altri in modo deliberato e ad accusare gli altri dei propri errori o del il proprio cattivo comportamento.
Si giunge comunque ad una diagnosi di Disturbo Oppositivo quando le problematiche comportamentali causano una “significativa compromissione del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo”[1].
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio nel DSM-IV
Nel DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) il Disturbo Oppositivo Provocatorio è classificato tra i disturbi dirompenti insieme al Disturbo della condotta.
I criteri diagnostici per definire tale disturbo sono cambiati nel corso degli anni. Il numero dei sintomi richiesti per giungere alla diagnosi di DOP sono passati dai due previsti nel DSM-III ai cinque del DSM-IV.
In generale, si può ritenere che la maggiore prudenza nel diagnosticare disturbi psichici, improntata al superamento di inutili medicalizzazioni, sia derivata in parte dalle benefiche influenze del dibattito che ha coinvolto gli stessi autori delle ultime edizioni del DSM.
L’idea guida di questa tendenza è quella di giungere a criteri più flessibili di diagnosi che, evitando dannosi etichettamenti, restringano il dominio di pertinenza psichiatrica e diano spazio a interventi specifici di psicologi, educatori o insegnanti. Per dirla con le parole autocritiche di uno degli psichiatri incaricati di redigere la famosa nosografia, si tratta di dare maggiore spessore scientifico ai criteri diagnostici attraverso l’applicazione di tre idee: “Alzare l’asticella per i disturbi che appaiono troppo facili da diagnosticare, riunire in singole categorie o eliminare disturbi che non hanno molto senso, e dare una definizione di personalità basata su numeri flessibili e non su categorie rigide”[2].
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio nel DSM-IV-TR
Nel DSM-IV-TR la diagnosi di disturbo oppositivo-provocatorio viene fissata attraverso i seguenti criteri:
A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi:
1. spesso va in collera;
2. spesso litiga con gli adulti;
3. spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti;
4. spesso irrita deliberatamente le persone;
5. spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento;
6. è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
7. è spesso arrabbiato e rancoroso;
8. è spesso dispettoso e vendicativo.
Nota: Considerare soddisfatto un criterio, solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.
A. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
B. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.
C. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità[3].
Le novità introdotte dal DSM-V
Nel DSM-V appare chiara l’esigenza di tracciare una linea di demarcazione netta tra i sintomi che riguardano i bambini caratteriali e quelli che invece descrivono bambini con problemi importanti che necessitano di interventi e cure.
Il DSM-V colloca tutti disturbi precedentemente compresi nel capitolo “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza”, quindi anche il Disturbo Oppositivo Provocatorio, nel nuovo capitolo Disturbi dirompenti, da discontrollo degli impulsi e della condotta.
Il capitolo comprende quindi Disturbo oppositivo provocatorio, Disturbo della condotta, Disturbo esplosivo intermittente, Disturbo della personalità antisociale, Piromania e Cleptomania e altri disturbi caratterizzati da comportamento dirompente e discontrollo degli impulsi. Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività è collocato tra i disturbi dello sviluppo neurologico; si può comunque presentare in comorbilità con questi disturbi.
Un’altra delle novità introdotte dal DSM-V è che gli otto criteri diagnostici del Disturbo Oppositivo Provocatorio presentati nel DSM-IV-TR sono ora raggruppati in tre categorie: “1) Umore rabbioso/irritabile; 2) Comportamento ostinato/oppositivo; 3) Comportamento vendicativo”[4].
I criteri diagnostici sono quindi rimasti sostanzialmente invariati e i comportamenti riconducibili alle suddette categorie devono perdurare per almeno 6 mesi e devono manifestarsi almeno 4 dei sintomi indicati nell’interazione con almeno un individuo che non sia un fratello o una sorella. Il comportamento vendicativo deve essersi manifestato almeno due volte negli ultimi 6 mesi.
Poiché i sintomi del DOP possono manifestarsi anche in bambini affetti Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, nel capitolo dedicato a quest’ultimo si consiglia di porre particolare attenzione alla diagnosi differenziale. Ciò che consente di distinguere i due disturbi è la presenza, nel Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, di gravi e ricorrenti scoppi d’ira e di un persistente disturbo dell’umore tra gli scoppi d’ira, una grave compromissione in almeno un ambiente (casa, scuola, tra pari) e una lieve o moderata compromissione in un secondo ambiente. I sintomi legati al disturbo dell’umore e l’alto rischio di sviluppare disturbi depressivi o d’ansia giustificano, peraltro, la collocazione del Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente tra i disturbi depressivi, mentre il DOP è classificato tra i Disturbi dirompenti, da discontrollo degli impulsi e della condotta[5].
I criteri diagnostici del Disturbo Oppositivo Provocatorio nell’ICD-10
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (F91.3), assente nell’ICD-9, è stato incluso nell’ICD-10, all’interno della sezione “Sindromi e Disturbi comportamentali ed emozionali ad esordio nell’infanzia e nell’adolescenza” (F90-F98)[6], in seguito ad evidenze scientifiche che ne hanno individuato il potenziale predittivo di futuri disturbi del comportamento.
Nell’ICD-10 si raccomanda cautela nel diagnosticare il disturbo del comportamento, in particolare con i bambini più grandi. Affinché tale disturbo sia clinicamente significativo dovrebbe essere accompagnato da un comportamento antisociale o aggressivo che va oltre la mera sfida, disobbedienza, o irruenza[7].
Per la nosografia dell’OMS, il DOP è un disturbo del comportamento caratterizzato principalmente da un comportamento marcatamente provocatorio, disobbediente, dirompente, negativistico e ostile che non comprende atti delinquenziali o le forme più estreme di comportamento aggressivo o antisociale (criteri F91.0 e F91.2). Per giungere alla diagnosi di DOP si richiede che siano soddisfatti i criteri generali che determinano i disturbi del comportamento (F91), ovvero un ripetuto e persistente comportamento asociale, aggressivo o di sfida. Un comportamento, quindi, da non confondere con i comuni capricci infantili o con la ribellione adolescenziale e che disattende le aspettative sociali corrispondenti all’età e si presenta con continuità per sei mesi o più.
Per i bambini affetti da questo disturbo solitamente la sfida ha carattere di provocazione; essi tendono spesso a sfidare attivamente le richieste e le regole degli adulti, irritare deliberatamente gli altri e ad accusarli dei propri errori o delle proprie difficoltà. Sono spesso arrabbiati, rancorosi o facilmente irritati dagli altri, presentano una bassa tolleranza alla frustrazione e vanno facilmente in collera. Danno inizio a uno scontro e generalmente mostrano livelli eccessivi di insolenza, scarsa disponibilità al compromesso, resistenza alle direttive.
Vale la pena a questo punto sottolineare che dal 2001 la logica classificatoria delle malattie è stata rivoluzionata con la pubblicazione della Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute, chiamata anche ICF. Il soggetto con deficit viene definito non sulla base delle sue carenze ma prendendo in considerazione il suo “funzionamento” in un determinato ambiente.
“L’ICF vuole fornire un’ampia analisi dello stato di salute degli individui ponendo la correlazione fra salute e ambiente, arrivando alla definizione di disabilità, intesa come una condizione di salute in un ambiente sfavorevole”[8].
Epidemiologia e comorbilità del Disturbo oppositivo provocatorio
I comportamenti oppositivi sono una tappa del tutto normale nello sviluppo dei bambini. Il 22% dei bambini in età scolare presenta tratti oppositivi. Il Disturbo Oppositivo Provocatorio esordisce in genere prima degli 8 anni e solitamente non oltre l’adolescenza[9].
Come ha rilevato lo psichiatra americano Harold Kaplan, prima della pubertà il disturbo colpisce maggiormente i maschi delle femmine, mentre in età post-puberale il disturbo appare equamente distribuito tra i due sessi, con l’unica differenza che le femmine sono più frequentemente classificate come oppositive, mentre nei maschi è più diffusa la diagnosi di disturbo della condotta[10].
La percentuale di bambini che soffre di Disturbo Oppositivo Provocatorio è relativamente alta, se paragonata ad altre patologie dell’età evolutiva. Ne soffrirebbe infatti il 5% della popolazione[11].
Studi più recenti, reperibili sul sito web dell’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, attribuiscono al DOP una diffusione tra il 5 e il 15%[12].
Il 50% dei bambini che soffrono di Disturbo Oppositivo Provocatorio hanno anche una diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, o ADHD[13]. Non è raro che le due patologie esordiscano contemporaneamente, in alcuni casi l’una può essere causa dell’altra, ma soltanto quando i criteri di entrambe le patologie vengono soddisfatti si potrà procedere ad accertare la doppia diagnosi.
Nel Disturbo Oppositivo Provocatorio si registra anche una frequente comorbilità con il Disturbo d’Ansia e Disturbo Depressivo, soprattutto nelle varianti iperattivo-impulsivo[14].
In molti casi il Disturbo Oppositivo Provocatorio può evolvere in un Disturbo della Condotta (DC), una forma più grave di comportamento antisociale in cui il soggetto arriva alla violazione dei diritti altrui. Tuttavia, nella maggior parte dei bambini con DOP il disturbo non evolve in Disturbo della Condotta e la comorbilità tra la patologia oppositiva e DC appare minima se quest’ultimo esordisce in età adolescenziale.
Anche se storicamente il DOP è considerato un precursore del disturbo della condotta, il rapporto tra i due disturbi è ancora dibattuto, in quanto vi sono prove a favore della loro indipendenza. Molti bambini con DOP non sviluppano successivamente il DC e l’insorgenza del DC durante l’adolescenza può non essere correlata al DOP[15].
© Daniela Cesana – Riproduzione riservata – https://psiche.altervista.org
Note
[1] RAPOPORT e ISMOND, 2000, cit. in VIOLA, D., I disturbi del comportamento nei bambini. Iperattività, comportamento dirompente, rabbia e aggressività, UNI Service, Trento, 2010, p. 55.
[2] FRANCES A., Primo, non curare chi è normale. Contro l’invenzione delle malattie, Bollati Boringhieri, Torino 2013, p. 8. Il corsivo è mio.
[3] American Psychiatric Association, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – IV – TR, 2000.
[4] APA, (American Psychiatric Association), Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – V, 2014.
[5] APA, (American Psychiatric Association), Diagnostic and Statistical Manual o Mental Disorders, Fith Edition (DSM-V), 2013.
[6] WHO, (World Health Organization), International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Online Version for 2010 apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F90-F98 02/02/2015
[7] Ivi, apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F91.3 02/02/2015
[8] www.educare.it/Handicap/la_classificazione_icf.htm#classificazione 02/04/2015
[9 VIOLA D., Op. cit., p. 56.
[10] KAPLAN H., cit. in VIOLA D., Op. cit., p. 56.
[11] ibidem.
[12] www.aacap.org 02/04/2015
[13] BURKE J.D., LOEBER R., & BIRMAHER B., “Oppositional defiant disorder and conduct disorder: A review of the past 10 years, Part II”, in Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, volume 41, n. 11/2002, pp. 1275–1293, articolo consultato online (www.jaacap.com/ 03/04/2015)
[14] DAVIS D. L., La rabbia nei bambini. Una guida per i genitori, Armando, Roma 2007, p. 62.
[15] KAPLAN H., cit. in VIOLA D., Op. cit., p. 58.
Articoli
➡ Trattamento con ippoterapia in un caso di bambino con DOP
